실 습 신 청 서

○ 실습기관:  평택남부노인복지관

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용(수정하지 마십시오)

실습 부서	복지사업과
실습 분야	노인복지
실습 내용	노인복지 사업이해, 프로그램 실습, 프로그램 개발 및 평가
실습 기간	2025년 동계방학 중

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인 (학생명) :                   인

실습지도교수  :

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			※상기 8교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

평택남부노인복지관 사회복지현장실습 개인정보제공동의서

평택남부노인복지관은 『개인정보보호법』 제15조(개인정보 수집 ․ 이용) 및 기타 관련 법률 등에 의거하여 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래와 같이 동의를 구합니다. 모든 내용을 이해하신 후에 동의하여 주시기 바랍니다.
수집하는 개인정보의 항목	1. 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 자격사항, 경력사항, 이수 전공과목, 자기소개 등
개인정보의 수집 ․ 이용 목적	2. 수집 및 이용목적 : 본 기관은 사회복지실습을 위해 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 지자체, 사회복지유관기관에 개인정보가 공유될 수 있습니다.
개인정보 보유 및 이용기간	3. 본인은 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 3조 2항(개인정보보호의 원칙)에 따라 사회복지실습을 위해 필요한 개인정보 수집과 본인의 개인 정보를 열람 및 활용하는 것에 대해 동의합니다. 4. 본인은 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 3조 2항(개인정보보호의 원칙)에 따라 사업진행을 위해 필요한 홍보 목적의 사진촬영 및 사진 자료등을 홍보(홍보 범위 : 본 복지관 홈페이지, 소식지, 언론매체 홍보)를 위해 활용하는 것에 대해 동의합니다. 5. 본인은 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 3조 2항(개인정보보호의 원칙)에 따라 사회복지실습 확인증명을 위해 필요한 개인정보 수집과 본인의 개인정보를 열람 및 활용하는 것에 동의합니다. (성명, 생년월일, 학력, 연락처, 실습기간, 용도사용 등) 6. 기관 운영 기간 중 보존될 수 있습니다. 7. 귀하는 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 사회복지실습이 불가함을 양해바랍니다.
본 기관은 수집 ․ 보유한 모든 정보는 『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 사전 동의 없이 제3자에게 제공 또는 공유하지 않습니다. 단, 제18조(개인정보의 이용 ․ 제공 제한) ②항 의거 아래 사항에 대해서는 예외로 합니다. 1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소 불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요 하다고 인정되는 경우 4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우
본인은 상기 내용과 같이 개인정보제공에 동의합니다. 2025년 월 일 실습생 : (서명)